แบบฟอร์มการทำนัดสถานบริการ
คลินิก นพ.ธัชชัย
ชื่อ
*
นามสกุล
*
อีเมล์
หมายเลขโทรศัพท์
*
Line ID
*
เหตุผลของการนัดหมาย
ปรึกษาปัญหาสุขภาพทางเพศ
ปรึกษาปัญหาสุขภาพทั่วไป
ปรึกษาปัญหาอื่นๆ (เช่น ยาเสพติด ความรุนแรงในครอบครัว)
วันของการนัดหมาย
*
เวลาของการนัดหมาย
*
ระบุเวลา
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือบุคลากรอื่น ๆ ในทีมสุขภาพของ โรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีม สุขภาพของโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องซึ่งมีความจำเป็น ในการเข้าถึงข้อมูลของ ข้าพเจ้าทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย และ
นโยบายความเป็นส่วนตัว
เป็นอย่างดีแล้ว.
*
ส่งนัดหมาย
นัดหมายเรียบร้อย
ระบบกำลังส่งข้อมูลการทำนัดหมายไป ยังศูนย์บริการกรุณารอการติดต่อกลับ ภายใน ระบบนัดหมายล่วงหน้า
